原告： 姓名：＿＿＿＿＿＿ 住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话：＿＿＿＿＿

　　委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 性别：＿＿年龄：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿民族：＿＿＿ 职务：＿＿＿ 工作单位：＿＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿

　　被告： 姓名：＿＿＿＿＿＿ 住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电话：＿＿＿＿＿＿＿＿

　　诉讼请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　事实和理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　　　此 致

　　＿＿＿＿＿人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　 原告人：＿＿＿＿＿＿＿（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日